Votre assurance auto : |
| Pour : |
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| Titulaire de la carte grise ? |
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| Sexe : |
Homme : - Femme :
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| Date de naissance : |
(JJ/MM/AAAA)
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| Vous êtes actuellement : |
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Profession |
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| Date d'obtention du permis : |
(MM/AAAA)
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| Permis obtenu dans le cadre de la conduite accompagnée ? |
Oui : - Non :
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| A-t-il été suspendu, annulé ou retiré ? |
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| Le conducteur a-t-il déjà été assuré ? |
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| Usage du véhicule : |
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| Kilométrage annuel parcouru avec ce véhicule ? |
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| Nombre d'années d'assurance : |
an(s)
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| Au cours des 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur ? |
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| Indiquez votre bonus-malus : |
%
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Choix du véhicule |
| Marque du véhicule : |
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| Modèle du véhicule : |
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| Carburant : |
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| Type de carrosserie : |
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| Puissance (facultatif) : |
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| Le code postal du lieu de stationnement la nuit est : |
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| Commune du lieu de stationnement la nuit est : |
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| Mode de parking la nuit : |
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| Le code postal du lieu de travail est : |
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| Commune du lieu de travail est : |
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Assurance |
| Auprès de quel assureur votre véhicule est-il actuellement assuré ? |
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| Actuellement, ce véhicule est |
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| Quel est le mois d'échéance de votre contrat actuel ? |
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| Indiquez le type de garanties souhaitées pour votre véhicule |
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Vos coordonnées |
| * Votre E-Mail : |
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| Prénom : |
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